El microscopio en dermatología de pequeños animales. «Un punto clave para el diagnóstico y tratamiento»

Expositor:

Aruanai Rivas

Médico Veterinario

DERMATOLOGÍA  BASADA EN EVIDENCIAS

En el área de medicina de pequeños animales las enfermedades dermatológicas forman parte de los principales motivos de consulta y  la presentación clínica de estas alteraciones  es poco específica, puede variar según su evolución y dificultar el diagnóstico, por esta razón el éxito  está basado en la realización de un abordaje adecuado del paciente, combinando el ejercicio clínico, con los procedimientos de diagnostico y el  estudio de la bibliografía.

Algunos médicos veterinarios  confían en su “OJO CLÍNICO” O “EXPERIENCIA”donde emiten un diagnóstico empírico y con bastante firmeza  después de hacer  un examen visual muy superficial y rápido, sin bases científicas que lo soporten y en algunos casos llega a ser el correcto  solo por coincidencia,  realizando comentarios como el siguiente “Tuve un caso similar y resultó ser un hongo “.

Así como también el profesional que complementa sus sospechas clínicas a través de análisis de laboratorio para confirmar su diagnóstico o aclarar un caso difícil, sin embargo, no realiza los procedimientos adecuados y puede encontrarse con una serie de resultados de diversos exámenes pero con dificultad para emitir una interpretación.

Existe otro grupo de profesionales que realizan diferentes ensayos terapéuticos como los siguientes: corticosteroides, antimicóticos, antibióticos, acaricidas, champú antiséptico, o antiseborreico, correctores dérmicos, cambio de dieta entre otros;  y al obtener una respuesta inadecuada al tratamiento concluyen “No es sarna, no es hongo, ni bacteria, tampoco alergia, ¿ahora qué hago?”. Luego el paciente es referido a consulta dermatológica y su propietario muestra las diferentes indicaciones y medicamentos que le han administrado a su mascota y  su frustración con el tratamiento y evolución.

La medicina científica actual recomienda abordar los casos clínicos de una forma sistemática,son necesarios todos los datos de la historia clínica tales como la edad, la raza el sexo, la respuesta a tratamientos previos y la ausencia o presencia de prurito y en este último caso la intensidad y evolución.

 Una buena exploración física debe incluir un examen general y un examen dermatológico, donde se observen las lesiones existentes y su distribución anatómica, de esta forma  identificar el problema o los problemas del paciente, ejemplo: “eritema  y despigmentación nasal en un Collie de 5 años de edad”,una vez definido el problema, de acuerdo con la bibliografía y los datos epidemiológicos, se establece una lista de diagnósticos diferenciales  que deben aparecer en orden prioritario (desde los más sencillos, menos traumáticos, más baratos y dirigidos a descartar o confirmar enfermedades frecuentes y luego los menos frecuentes).

Seguidamente, seleccionar las pruebas diagnósticas que permiten llegar a un diagnóstico definitivo las cuales deben ir orientadas a confirmar o descartar las enfermedades incluidas en la lista de diagnósticos diferenciales para  establecer una terapia específica fundamentada en la bibliografía científica.

La medicina basada en evidencias se practica combinando el ejercicio clínico con la búsqueda y estudio de la bibliografía. Así los cuatro pasos en la práctica de la medicina basada en evidencias son:

1) Formular una pregunta en relación al paciente

2) Buscar información científica como repuesta

3) Valorar críticamente la información

4) Aplicar al paciente las informaciones

En medicina veterinaria, no existen buenas evidencias científicas en todos los temas pero es necesario trabajar en esa dirección y utilizar la mejor evidencia disponible, de este modo, se realizara  un mejor abordaje clínico y tratamiento  a nuestros pacientes.

APROXIMACIÓN AL PACIENTE

El abordaje del paciente se inicia con la anamnesis la cual permite establecer una lista de hipótesis diagnosticas, circunstancias de aparición de las lesiones, la raza, la edad en el momento de  presentación de los primeros síntomas y respuesta a tratamientos previos,  se debe  realizar el examen físico general en búsqueda de enfermedad sistémica.

La evaluación dermatológica comienza con la observación a distancia y debe ser continuada con la inspección de la piel y membranas mucosas,  examinar desde la cabeza, labios, boca, oídos,  recorrer con las manos la capa del tronco, cola, inspeccionar el área perianal y luego las piernas, pie, almohadillas y uñas.  Colocar al paciente en decúbito dorsal para evaluar el aspecto ventral de las axilas, ingle y abdomen, este procedimiento amerita buena iluminación y el uso de lupa.

Para la realización de un buen examen y diagnóstico dermatológico se debe interpretar la terminología utilizada e identificar las lesiones primarias y secundarias, esto orienta al clínico en el tiempo de evolución de la enfermedad, (si es de curso agudo o crónico) y en la clasificación de la patología presente en ese paciente.

En general existen dos tipos de lesiones las primarias definidas como  la erupción inicial que se desarrolla en forma espontánea como  reflejo directo de la enfermedad de base y   se clasifican en eritema, mácula o mancha, pápula-placa, pústula, vesícula, nódulo y tumor.

Las  lesiones secundarias se  originan de la progresión de una lesión primaria entre ellas están la  erosión, cicatriz, liquenificación  y collarete epidérmico.

Existen lesiones que pueden ser primarias o secundarias dependiendo de la causa que las origine tales como: úlcera, alopecia, hiperpigmentación, melanotriquia, comedones, escamas y costras.

Lesiones primarias

Eritema: Enrojecimiento difuso o localizado de la piel causado por vasodilatación de los vasos de la dermis superficial. El eritema desaparece bajo presión digital o vitropresión.

Mácula-Mancha: Cambio de coloración de la piel circunscrito no elevado de no más de 1 cm de diámetro, puede ser eritematosa, hiperpigmentada o hipopigmentada. La mancha  es una mácula pero mayor a 1 cm de diámetro.

Pápula- placa: Elevación sólida de la piel no mayor a 1 cm de diámetro.  La placa es más grande y formada por la extensión o coalescencia de las pápulas.

Pústula: Elevación circunscrita de la piel con contenido purulento, puede ser intraepidérmica, subepidérmica o folicular.

Vesícula-Bulla: Elevación circunscrita de la piel de no más de 1 cm de diámetro a diferencia de la pústula contiene un líquido claro, puede ser intraepidérmica o subepidérmica. La bulla es igual a la vesícula pero mayor a 1 cm de diámetro.

 Nódulo: Elevación sólida y circunscrita de la piel mayor a 1 cm de diámetro que se extiende hacia la dermis profunda o hipodermis. Los nódulos se originan por la infiltración de células inflamatorias o neoplásicas.

Tumor: Elevación sólida que involucra la epidermis, la dermis, los apéndices epidérmicos o el tejido subcutáneo, por lo general es de origen neoplásico o granulomatoso. 

Lesiones secundarias

Erosión: Pérdida de continuidad de la piel que puede involucrar a todas las capas de la epidermis pero no afecta la membrana basal, por lo que repara sin dejar cicatriz.

Úlcera: Pérdida de continuidad de la piel que se extiende a la dermis o hipodermis, los bordes son fibróticos o necróticos. Debido a que la integridad de la membrana basal ha sido alterada, la reparación conlleva a la formación de una cicatriz.

Cicatriz: Reemplazo de tejido normal por tejido fibroso.

Liquenificación: Engrosamiento y endurecimiento de la piel. La liquenificación se observa con mayor frecuencia en las zonas más delgadas de la piel como axilas e ingle. Clínicamente se aprecian las fisuras cutáneas dando la apariencia de piel de elefante.

Collarete epidérmico: Zona de descamación periférica con eritema o hiperpigmentación central, se forma por la ruptura de una pústula, vesícula o bulla.

Lesiones primarias o secundarias

Alopecia: Pérdida de pelo y puede variar de parcial (hipotricosis) a completa.

Melanoderma, hiperpigmentación o hipermelanosis:   Exceso de pigmento en la piel.

Melanotriquia: Exceso de pigmento en el pelo.

Comedón: Dilatación del folículo piloso por células cornificadas o material sebáceo.

Escamas: Acumulación de fragmentos sueltos de la capa cornea de la piel.

Costra: Acumulación sobre la superficie cutánea de exudado, pus, sangre, células, escamas o medicaciones.

PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES

Determinar el patrón de distribución de las lesiones contribuye en la orientación diagnostica, ya que ciertas distribuciones son indicativas de una y otra dermatosis.

El patrón de distribución es una descripción de la localización de las lesiones en el cuerpo y tiende a ser típica en la mayoría de las enfermedades de la piel, puede ser simétrica, asimétrica, localizada, generalizada, difusa o regional.

Las lesiones simétricas y bilaterales son típicamente causadas por enfermedad interna como hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo o pénfigo foliáceo. Las alergias pueden presentarse también con lesión simétrica bilateral,  las asimétricas pueden ser causadas por agentes externos como ectoparásitos  u hongos.

Los problemas localizados pueden presentarse por organismos infecciosos que entran al sitio solo localmente como la infección atípica micobacterial o fungal y  enfermedades neoplásicas.

Las lesiones que aparecen en gran parte o en toda la superficie del cuerpo indican infecciones de distribución multifocal o generalizada y pueden restringirse a ciertas regiones como las uniones mucocutáneas (orejas, labios, almohadillas, ano y plano nasal) las cuales se asocian por lo general con enfermedades autoinmunitarias (lupus, pénfigo), también los piodermas y las dermatosis que responden al zinc pueden producir síntomas similares, y  la dermatitis alérgica por pulgas que se caracteriza por presentar un patrón de  distribución regional.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE RESULTADOS INMEDIATOS

Son  pruebas que se realizan en la clínica y los resultados se obtienen rápidamente. Es recomendable seguir un  protocolo que abarque las características del caso y la interpretación del procedimiento realizado, de esta manera se realiza un mejor trabajo, tener un microscopio en la consulta dermatológica es indispensable.

Raspado cutáneo

Se realiza en búsqueda de ácaros que viven en la superficie  (Sarcoptes spp)  y también de ácaros que viven dentro de los folículos pilosos (Demodex spp). La observación al microscopio de un huevo o forma adulta de Sarcoptes sp., Notoedres sp., Otodectes sp. tiene significado diagnóstico y la ausencia del parásito en el material raspado no excluye la presencia del ácaro, especialmente en el caso de la Escabiosis.  

El diagnóstico de la demodicosis se hace con la demostración de múltiples ácaros adultos,  la observación de ácaros adultos de varios sitios o presencia de formas inmaduras (huevos, larvas y ninfas) de zonas diferentes deben ser considerados anormales. No se debe olvidar relacionar el hallazgo al microscopio con los signos clínicos para tomar decisiones terapéuticas correctas.

Tricograma

El tricograma consiste en la evaluación de la constitución anatómica de los pelos muestreados, los cuales deben tener una cutícula, corteza y médula bien demarcadas. Esta prueba permite observar los bulbos pilosos y estimar proporciones entre bulbos anágenos y telógenos.

En animales normales es evaluado categorizando los bulbos de 100 pelos, aunque no se ha reportado un valor bien establecido se estima una proporción 50:50 de cada fase, es decir, que ningún animal sano debe tener todos sus pelos en fase telógena, cuando esto sucede sugiere un diagnóstico de desfluxion telógena, enfermedad nutricional, endocrina o metabólica.

El examen del tallo piloso sigue a la evaluación bulbar; los pelos inapropiadamente curvos, deformados y malformados sugieren enfermedad nutricional y metabólica subyacente, los pelos con tallo fracturado indican trauma externo por lamido o rascado excesivo, la ruptura de pelos con tallos anormales puede verse en  tricorrexis nodosa, tricoptilosis y dermatofitosis.

El agrupamiento de la pigmentación se observa en las distrofias foliculares y los cilindros foliculares alrededor del pelo son compatibles con adenitis sebácea, trastornos de la queratinización folicular y dermatosis sensible a la vitamina A. La evaluación tricoscópica también  detecta la presencia de ácaros de Demodex sp.

Examen del pelo con KOH 10%

Esta prueba se realiza para identificar dermatofitos; el  KOH 10% aclara la médula del pelo,  esta preparación se deja reposar 30 minutos y se observa al microscopio en búsqueda de hifas dentro del tallo piloso, aunque también crecen hacia afuera en un patrón de mosaico sobre la superficie pilosa, esto se denomina invasión ectotrix,  se puede observar la formación de conidios dentro del tallo piloso, la cutícula pilosa no está rota pero los pelos están fragmentados o crespos, se describe como invasión endotrix.

Lámpara de Wood

Esta técnica tiene como objetivo detectar la presencia de Microsporum canis. Sin embargo, sólo puede identificar al 50% de los pacientes positivos.  La lámpara de Wood produce luz ultravioleta, la cual es emitida a través de filtros de óxido de níquel o cobalto.

El Microsporum canis produce triptofano, el cual fluoresce de un color verde manzana al estar en contacto con la luz ultravioleta. Este metabolito sólo se encuentra cuando los hongos están creciendo en el pelo. Antes de iniciar el examen, la lámpara se debe encender y permitir que se caliente durante un período de 10 minutos, ya que la estabilidad de la longitud de onda de la luz ultravioleta es dependiente de la temperatura.

Posteriormente, se coloca al paciente en un cuarto oscuro y el pelo de las zonas afectadas se examina con la lámpara, es conveniente mantener la exposición a la luz ultravioleta durante 3 ó 5 minutos.

Cultivo micológico

Se utiliza para el diagnóstico de dermatofitos, el medio o prueba para dermatofitos (DTM) contiene un indicador de PH rojo fenol, para recolectar las muestras es conveniente desinfectar la zona con alcohol al 70% y luego recolectar pelos y/o costras.

El frasco de DTM no debe estar cerrado del todo ya que el crecimiento del medio es aeróbico, incubar a temperatura ambiente entre 25 a 30 °C. El crecimiento de colonias planas que producen un color rojo en el medio circundante dentro de los siguientes 3-10  días sugiere la presencia de dermatofitos.

Citologías

 Las citologías se analizan en búsqueda de células inflamatorias tales como neutrófilos degenerados, indicativos de infección bacteriana y la presencia de neutrófilos no degenerados que sugieren inflamación estéril compatible con alergia canina, pénfigo, irritantes o reacción por cuerpo extraño.

Las células  eosinofílicas permiten inferir ectoparasitismo, endoparasitismo, alergia felina, furunculosis, granuloma eosinofílico, placa eosinofílica, pénfigo, mastocitoma y foliculitis eosinofílica estéril.  Los linfocitos, macrófagos y células plasmáticas indican infecciones y en algunos casos son estériles, por ejemplo, cuando hay cuerpo extraño, síndrome de granuloma estéril, paniculitis estéril, en el caso del pénfigo también se observan acantocitos en abundante cantidad.

Las bacterias son frecuentes y se aprecian como organismos basofílicos teñidos con Diff Quick o Hemacolor realizándose diferenciación entre cocos y bacilos.  La presencia de levaduras como Malassezia pachydermatis debe relacionarse  con los hallazgos clínicos en el paciente  para considerar el diagnóstico de dermatitis por Malassezia.

 La cinta adhesiva transparente es utilizada para recolectar  escamas y restos cutáneos,  permite la identificación de ácaros, bacterias y levaduras, se interpreta  como se explicó anteriormente el hallazgo citológico y en caso de encontrar formas parasitarias se sigue el protocolo de interpretación del raspado cutáneo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  • Scott, W.D. Miller W.H. y Griffin, C.E. 2001. . Muller & Kirk’s. Small Animal Dermatology   6th Ed. Saunders. Philadelphia, USA.

Expositor:

Aruanai Rivas

Médico Veterinario